Cirurgia de Bypass (Ponte)

A cirurgia mais utilizada para o tratamento de arteriosclerose é o Bypass. Consiste em colocar vasos sanguíneos saudáveis do doente ou artificial (enxertos vasculares) no lugar dos obstruídos. Se a substituição é de artérias de grande calibre, usam-se apenas vasos artificiais para o Bypass. Nas artérias de baixo calibre recorre-se geralmente a vasos do doente porque os artificiais têm maior probabilidade de formar coágulos devido ao calibre pequeno, surgindo de novo a doença nesse local. A cirurgia de Bypass consiste na "construção" de um conduto alternativo à artéria original, criando um desvio, ou ponte (bypass), permitindo que o sangue circule em torno da área bloqueada, evitando assim a lesão (estenose ou oclusão) que causa o deficiente fluxo arterial.

Após a operação o doente recupera praticamente na totalidade. Se o doente tinha feridas curam e se claudicava passa a andar normal.

O tempo de recuperação no internamento a Bypass dos membros inferiores varia de 2 a 4 semanas, se não houver complicações. Se houver também necessidade de Bypass cardíaco o cirurgião vascular pode optar por fazer em simultâneo ou o do coração primeiro.

Os vasos artificiais duram em média 10 anos devendo após este período recorrer a nova cirurgia. Os vasos venosos podem durar até 20 anos, sendo necessária nova cirurgia. Ambas têm elevadas taxas de sucesso.

Aterosclerose

Aterosclerose é uma doença inflamatória crônica na qual ocorre a formação de ateromas dentro dos vasos sanguíneos. Os ateromas são placas, compostas especialmente por lipídios e tecido fibroso, que se formam na parede dos vasos. Levam progressivamente à diminuição do diâmetro do vaso, podendo chegar a obstrução total do mesmo. A aterosclerose afeta as artérias do cérebro, do coração, dos rins, de outros órgãos vitais e dos braços e das pernas. Em geral, a doença é fatal quando afeta as artérias do coração ou do cérebro, órgãos que resistem apenas poucos minutos sem oxigênio.

Na maioria dos países ocidentais, a aterosclerose é a doença mais frequente e a causa principal de morte, representando o dobro das mortes por cancro, 10 vezes mais do que por acidentes.

Causas

A aterosclerose inicia-se quando alguns glóbulos brancos, chamados monócitos, migram da corrente sanguínea para o interior da parede da artéria e transformam-se em células que acumulam substâncias gordas. Com o tempo, estes monócitos carregados de gordura acumulam-se e produzem espessamentos, distribuídos irregularmente pelo revestimento interno da artéria. Cada zona de espessamento (chamada placa aterosclerótica ou de ateroma) enche-se de uma substância mole parecida com o queijo, formada por diversas substâncias gordas, principalmente colesterol, células musculares lisas e células de tecido conjuntivo. Os ateromas podem localizar-se em qualquer artéria de tamanho grande e médio, mas geralmente formam-se onde as artérias se ramificam (presumivelmente porque a turbulência constante destas zonas, que lesa a parede arterial, favorece a formação do ateroma).

As artérias afetadas pela aterosclerose perdem a sua elasticidade e, à medida que os ateromas crescem, tornam-se mais estreitas. Além disso, com o tempo, as artérias acumulam depósitos de cálcio que podem tornar-se frágeis e rebentar. Então, o sangue pode entrar num ateroma rebentado, aumentando o seu tamanho e diminuindo ainda mais o lume arterial. Um ateroma rebentado também pode derramar o seu conteúdo gordo e desencadear a formação de um coágulo sanguíneo (trombo). O coágulo estreita ainda mais a artéria e inclusive pode provocar a sua oclusão ou então desprende-se e passa ao sangue até chegar a uma artéria mais pequena, onde causará uma oclusão (embolia).

Desenvolvimento da aterosclerose

Formação do Ateroma
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A formação do ateroma é complexa. Lipoproteínas de baixa densidade (LDL) penetram na parede do vaso, atravessando o endotélio, chegando à camada íntima da parede. Os monócitos (glóbulos brancos), que se encontram na circulação sanguínea, entram na parede arterial e fagocitam as lipoproteínas. Esta situação provoca um espessamento em algumas zonas (placas) do revestimento interno da parede arterial.

Sintomas

AVC-aneurisma vascular cerebral

As zonas do organismo que uma artéria obstruída alimenta podem não receber sangue suficiente e, como consequência, falta de oxigenação. Geralmente, a aterosclerose não produz sintomas até estreitar gravemente a artéria ou causar uma obstrução súbita.  O sintoma depende do órgão afetado pela obstrução da artéria. Assim, se as artérias acometidas são as que levam sangue para o cérebro, a pessoa poderá sofrer um acidente vascular cerebral (derrame); ou se são aquelas que levam sangue para as pernas, ela sentirá dor ao caminhar (claudicação intermitente), podendo chegar até à gangrena; no caso de obstrução nas artérias coronárias (vasos que levam sangue ao coração), o sintoma será dor no peito, o que caracteriza a "angina" ou o "infarto" do coração.

Fatores de risco

O risco de desenvolver aterosclerose aumenta com a hipertensão arterial, os altos valores de colesterol, o tabagismo, a diabetes, a obesidade, a falta de exercício e a idade avançada. Ter um familiar próximo que tenha desenvolvido aterosclerose numa idade ainda jovem também aumenta o risco. Os homens têm um maior risco de sofrer desta doença do que as mulheres, embora depois da menopausa o risco aumente nas mulheres e finalmente iguala-se ao dos homens.

As pessoas com homocistinúria, uma doença hereditária, desenvolvem ateromas com grande facilidade, sobretudo na infância.

Na Hipercolesterolemia familiar hereditária, os valores extremamente elevados de colesterol no sangue provocam a formação de ateromas nas artérias coronárias muito mais do que nas outras artérias.

Prevenção e tratamento

Para prevenir a aterosclerose, devem eliminar-se os fatores de risco controláveis, como os valores elevados de colesterol no sangue, a pressão arterial alta, o consumo de cigarros, a obesidade e o sedentarismo. Assim, dependendo dos fatores de risco específicos de cada pessoa, a prevenção consistirá em diminuir os valores de colesterol, diminuir a pressão arterial, deixar de fumar, perder peso e fazer exercício. Tomar medidas para resolver alguns destes problemas pode ajudar na solução de outro. Por exemplo, a prática de exercício ajuda a perder peso, o que, por sua vez, ajuda a diminuir os valores do colesterol e da pressão arterial, do mesmo modo que deixar de fumar ajuda a baixar os valores do colesterol e da pressão arterial.

O hábito de fumar é particularmente perigoso para as pessoas que já têm um risco elevado de sofrer doenças cardíacas. Fumar cigarros diminui a concentração do colesterol bom, ou colesterol com lipoproteínas de alta densidade (HDL), e aumenta a concentração do colesterol mau, ou colesterol com lipoproteínas de baixa densidade (LDL). O colesterol também aumenta o valor do monóxido de carbono no sangue, o que pode aumentar o risco de lesões do revestimento da parede arterial e, além disso, contrai as artérias já estreitadas pela aterosclerose e, portanto, diminui a quantidade de sangue que chega aos tecidos.

O risco que um fumante corre de desenvolver uma doença das artérias coronárias está diretamente relacionado com a quantidade de cigarros que fuma diariamente. As pessoas que deixam de fumar correm metade dos riscos das que continuam a fumar (independentemente de quanto tenham fumado antes de abandonar o hábito). Deixar de fumar também diminui o risco de morte após uma cirurgia de revascularização coronária (bypass) ou de um infarto.

Definitivamente, o melhor tratamento para a aterosclerose é a prevenção.

Arteriosclerose

Arteriosclerose

Há três padrões da doença: a arteriosclerose, esclerose calcificante da túnica média (doença de Mönkberg) e a aterosclerose.

A arteriosclerose  é uma doença  crônica, de desenvolvimento lento e progressivo. Caracteriza-se pela falta de flexibilidade das artérias  (veias de grande calibre que levam o sangue do coração  aos órgãos) devido ao espessamento e endurecimento das paredes em determinadas zonas do corpo. Pela diminuição da elasticidade arterial, costuma provocar aumento da pressão arterial sistólica e diminuição da pressão arterial diastólica. É mais frequente nos homens e idosos e é a principal causa de morte no mundo ocidental.

A doença de Mönkberg é caracterizada pelo espessamento e perda da elasticidade nas paredes das artérias musculares, devido a calcificação da túnica média, camadas concêntricas de células de músculo liso em arranjo helicoidal.

Aterosclerose é uma doença inflamatória crônica na qual ocorre a formação de ateromas dentro dos vasos sanguíneos.

Arteriosclerose não é sinônimo de aterosclerose, embora esta seja uma das maneiras pelas quais há endurecimento da parede arterial.

Causas

- Idade (a placa vai-se formando com o avançar da idade)

- Alimentação rica em Colesterol (o excesso acumula-se nas paredes das artérias)

- Intoxicações (alteram a estrutura da parede das artérias)

- Diabetes (dificulta a cicatrização das lesões e se não for tratada pode causar insuficiência cardíaca ou insuficiência renal)

- Sífilis (a bactéria que provoca sífilis destrói a mucosa a provocando cortes muito pequenos na mucosa)

- Sedentarismo

Fatores de risco

- Surge em pessoas com a idade compreendida nos 50 a 70

- Sexo masculino até +/- 50 anos. As mulheres após a menopausa igualam

- A hipertensão arterial altera a superfície interna das artérias, favorecendo a formação de trombos (Trombose)

- O tabaco aumenta de uma forma bastante considerável o risco. Se o doente deixar de fumar melhora a evolução da doença

- O colesterol elevado no sangue aumenta o risco de depositar o excesso nas paredes das artérias obstruindo-as

- A atividade física reduz o colesterol e melhora a circulação

- Não é genético, mas há uma alteração metabólica em algumas famílias tornando-as mais propensas.

Diagnóstico

Arteriografia

O cirurgião vascular é o médico especialista para esta doença. Quando o doente chega deve-se tentar saber o máximo de informações possíveis sobre o que sente, hábitos de vida e medicamentos que toma, para se poder fazer a história clínica dele.

No exame físico, o médico tenta, com dois dedos, sentir os pulsos nas artérias da zona afetada, para tentar saber a gravidade da doença. Também pede análises ao sangue, eletrocardiograma ao coração, exame eco Doppler e arteriografia.

Esta doença evolui por várias fases (estágios), tendo cada uma o seu tratamento diferente.

Sinais e sintomas

- Inicialmente não há dor, apesar de haver coágulos (estagio I da doença)

- Dores nas pernas depois de caminhadas curtas

- Pequenas feridas (estagio II)

- Úlcera difícil de curar

- Dor nas pernas mesmo à noite (estagio III)

- Trombose

- Gangrena (estagio IV)

Tratamento

No estagio I o doente deve tomar medicamentos para atrasar o avanço da doença.

No estagio II o doente toma medicamentos vasodilatadores (alargam o calibre da artéria). Se com este medicamento o doente caminhar distâncias maiores sem dor, o cirurgião vascular mantém o tratamento. Se o tratamento não resultar existem várias cirurgias a que pode recorrer.

A evolução da doença para o estagio III e IV torna necessário amputar a perna (retirar por cirurgia a perna) acima do joelho ou fazer cirurgia de Bypass (retirar vasos lesados e colocar novos).

Após a amputação os doentes fazem fisioterapia para aprenderem a utilizar a prótese. Alguns não podem usar porque a pressão da superfície de contacto da perna do doente com a prótese forma nova gangrena. Nos idosos há maior probabilidade de a amputação ser das duas pernas. Para eles a adaptação às próteses é reduzida ou impossível, ficando a maior parte do tempo na cama favorecendo o avanço da doença.

É fundamental o controle das gorduras do sangue, hipertensão, diabetes, tabaco e obesidade.